Я, пациент,________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
информирован (а) лечащим врачом – стоматологом о состоянии зубов и других органов челюстно-лицевой области. На момент моего обращения за медицинской помощью к врачу – стоматологу я получил разъяснения по поводу моего диагноза.
Мне даны полные разъяснения о характере заболевания, возможных неблагоприятных эффектах и осложнениях при отсутствии своевременного лечения.
Мне предложен медицинский план обследования и лечения. Мне даны полные разъяснения о том, что целью комплексного стоматологического лечения является оперативное и консервативное стоматологическое лечение инфекционных процессов в полости рта, а также восстановление жевательной функции отдельных зубов и полное (или достаточное) восстановление жевательной эффективности зубочелюстной системы.
Я информирован (а) о том, что методы оказания медицинской стоматологической помощи, используемые в ООО «32 плюс» соответствуют медицинским стандартам и протоколам, утверждённым и рекомендованным Министерством здравоохранения Российской Федерации. При лечении применяются оборудование, технологии и материалы, сертифицированные для применения в Российской Федерации. Мне предложены различные методы оказания медицинской стоматологической помощи, используемые для лечения моего заболевания. Я получил информацию об их преимуществах и недостатках.
Я извещен (а) о необходимости соблюдения мной рекомендаций врача – стоматолога в ходе лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении моего самочувствия, согласовывать с врачом прием в соответствии с рекомендованными моим врачом сроками лечения. Я понимаю, что несоблюдение сроков лечения может привести к ухудшению моего состояния, изменению моего диагноза и ухудшению прогноза лечения.
Выбор анестезиологического пособия я доверяю своему лечащему врачу, информирующему меня о последствиях и нежелательных результатах анестезии.
Я подтверждаю, что предложенная мне «Анкета пациента» о перенесенных мною заболеваниях и имевших место осложнениях заполнена мною лично и содержащаяся в ней информация достоверна.
Мне также известен риск возникновения побочных эффектов при проведении лечения. Мне разъяснили, что ООО «32 плюс» предоставляет безусловные (обязательные) гарантии на соблюдение медицинских протоколов диагностики и лечения, отраслевых стандартов и прав потребителей услуг. Риск возникновения побочных эффектов зависит от прогноза успешности лечения моего заболевания на момент обращения. В случае благоприятного прогноза лечения риск возникновения побочных эффектов минимальный. В случае сомнительного прогноза лечения, о котором доктор предупредит меня до начала лечения возможно возникновение следующих основных неблагоприятных побочных эффектов:
Мне известно, что все возможные варианты вмешательства, предложенные мне врачом (лечение инфекционных поражений зубов и слизистой оболочки полости рта, удаление зубов, установка имплантатов, протезирование зубов, исправление прикуса, профилактические мероприятия) направлены на устранение или облегчение проявлений заболевания и моего состояния, восстановление или улучшение моего здоровья, улучшение моего качества жизни.
Мне предложены различные варианты лечения и протезирования (съёмные и несъёмные), и полностью разъяснены их преимущества и недостатки. Доктор разъяснил мне, что соблюдение рекомендаций врача является обязательным условием сохранения результатов лечения. Я ознакомился с правилами эксплуатации пломб, искусственных коронок и съёмных протезов до начала лечения. Я понимаю, что регулярный контроль инфекционного зубного налёта и его своевременное устранение – залог успешного стоматологического лечения.
Мне разъяснены последствия в случае моего отказа от медицинского вмешательства, в том числе течение заболевания. Я информирован о том, чтопоследствиями лечения может быть ухудшение моего состояния, связанное с несоблюдением рекомендаций моего лечащего врача, нарушением сроков лечения, а также степенью тяжести заболевания челюстно–лицевой области на момент обращения. Я информирован о необходимости удаления зубов с сомнительным прогнозом лечения в случае ухудшения их состояния.
Предполагаемыми результатами оказания медицинской стоматологической помощи являются устранение инфекционных процессов в полости рта и восстановление жевательной функции зубочелюстной системы в целом, стабилизация процесса при лечении зубов с сомнительным прогнозом.
Мне известно, что отказ от медицинского вмешательства в соответствии с пунктом 7 статьи 20 Федерального закона 323-Ф3 от 21.11.2011 оформляется в медицинской документации и подписывается мною, а так же медицинскими работниками.
Информация о состоянии моего здоровья может быть сообщена ___________________________________________
Я имел (а) возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния своего здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы. Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.
Я понимаю, что могу выполнить медицинский план лечения, рекомендованный врачом в полном и неполном объёме. От этого зависит прогноз моего лечения, о чём я был предупреждён доктором до его начала
Я, согласен (на) на медицинское вмешательство, в чем расписался (ась) собственноручно
«_____» _______________ 20___ г.
Подпись пациента______________________________/__________________________________/
Беседу провел (а) врач ___________________________________/________________________________________/